Sistem Dokumentasi Keperawatan Secara Elektronik
Abstraksi
Kualitas dan efisiensi waktu menjadi tolak ukur masyarakat untuk memilih tempat pelayanan kesehatan. Oleh karenanya rumah sakit selalu mengembangkan pelayanan disegala bidang termasuk keperawatan. Usaha tersebut adalah dengan pembuatan system dokumentasi keperawatan secara elektronik. Harapannya adalah dokumentasi dapat berjalan dengan cepat, sehingga waktu untuk bersama pasien dapat lebih lama lagi.
Sebuah sistem informasi International Clasification for nursing practice (ICPN) adalah sebuah system yang digunakan untuk membuat dokumentasi kepeawatan. Keunggulan system ini adalah kalimat yang dituliskan untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya.
Latar Belakang
Semua masyarakat baik di Indonesia maupun didunia menginginkan pelayanan kesehatan yang terbaik dan cepat penanganannya. Kualitas dan efisiensi waktu menjadi tolak ukur masyarakat untuk memilih tempat pelayanan kesehatan. Pelayanan yang berkualitas, ramah, dan penanganan yang cepat adalah tujuan yang harus dicapai oleh rumah sakit.
Tujuan tersebut harus diiringi dengan usaha rumah sakit untuk menjadi yang terbaik. Pengembangan disegala bidang sedang dilakukan termasuk oleh bagian keperawatan. Salah satu usaha keperawatan adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama dan juga pendokumentasian tetap berjalan dengan baik.
Usaha tersebut adalah dengan pembuatan system dokumentasi keperawatan secara elektronik. Harapannya adalah dokumentasi dapat berjalan dengan cepat, sehingga waktu untuk bersama pasien dapat lebih lama lagi. Banyak penelitian yang meneliti dan mengkaji system dokumentasi keperawatan. Kelemahan satu system akan diperbaiki dengan kelebihan yang ada di system lainnya. Salah satu system dokumentasi yang digunakan adalah model International Clasification for nursing practice (ICPN).
Kajian literature
Keperawatan dan dokumentasi merupakan hal yang saling berkaitan. Dokumentasi digunakan sebagai alat komunikasi mengenai status kesehatan pasien. Catatan ini dimulai dari pengkajian saat masuk, penetapan diagnose keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi tindakan keperawatan sampai pada evaluasi tindakan. Evaluasi proses keperawatan didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. (Nursalam, )Apabila masih ditemukan masalah maka harus dibuat rencana tindakan yang baru lagi. Proses ini dilakukan terus menerus oleh perawat.
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi dari satu professional ke professional lainnya tentang status klien. Dokumen klien memberi bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan oleh perawat, respon klien terhadap tindakan keperawatan, dan perubahan-perubahan kondisi klien.
Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti dipengadilan jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien dan keluarganya. Oleh karena itu catatan yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan harus jelas, lengkap, objektif, waktu ditulis dengan jelas, dan ditanda tanagni dan hindari catatan yang menimbulkan interpretasi yang salah.
Saat ini Perawat masih menggunakan form keperawatan dari kertas. Semakin tingginya ilmu pengetahuan dan teknologi banyak peneliti yang ingin membat system dokumentasi keperawatan menggunakan computer. Sama dengan dokumen menggunakan kertas, komputerisasi ini juga berisi status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Komputerisasi ini memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. Masing – masing cara ini mempunyai kekuatan dan kelemahan tersendiri, dan itulah yang sedang diteliti agar mendapatkan dokumentasi yang lebih baik lagi.
Kefektifan waktu yang digunakan untuk dokumentasi dengan komputer pernah diteliti pada beberapa penelitian. Penggunaan waktu tidak terlalu signifikan berubah dari sebelum dan sesudah penggunaan computer terhadap pemberian perawatan langsung pada pasien. Hasil temuan dari beberapa penelitian menyebutkan bahwa perawat mungkin membutuhkan beberapa waktu lagi untuk mendokumentasikan perencanaan perawatan pasien tergantung pada kondisi terkini pasien. Waktu tambahan untuk dokumentasi mungkin akan diterima bila waktu tersebut memiliki efek positif terhadap status kesehatan pasien secara menyeluruh. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan computer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan computer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi.
Meyer dan driscoll dalam Selentik, La., Neidlinger, dan Wilson (2008) membandingkan dua rumah sakit yang menggunakan system IT. Rumah sakit pertama ditemukan:
Pendapatan meningkat jutaan dolaar
- Membuat jadwal operasi lebih efisien
- Memberikan data dan alat yang digunakan
- Menggambarkan hubungan pasien dengan beberapa tenaga kesehatan
Pengamatan di rumah sakit kedua:
- Mengurangi $500.000-700.000 biaya persediaan
- Menggambarkan keakuratan perhitungan billing
- Membantu pembuatan keputusan berdasarkan data terkini
- Meningkatkan kepatuhan terhadap peraturan
Perbandingan ini menyimpulkan bahwa penerapan system perioperative secara komprehensif dapat membantu organisasni meningkatkan proses, mengurangi biaya sambil meningkatkan pendapatan dan meningkatkan kepuasan pengguna IT.
Konsep dokumentasi keperawatan menggunakan system elektronik pada dasarnya sama dengan kertas. Sistem eletronik ini membuat proses penulisan menjadi lebih mudah. Beberapa komponen yang harus diperhatikan dalam membuat system informasi keperawatan adalah:
- Waktu dokumentasi
- Waktu respon system
- Ketersediaan system
- Mudah dipelajari
- Hemat waktu
- Kelengkapan data
- Keakuratan data
- Ketepatan waktu data
- Kepuasan pengguna
- Mengubah pola kerja
- Dapat digunakan untuk komunikasi
- Punya efek yang baik untuk pasien
Kualitas dokumentasi keperawatan yang ditunjukkan system elektronik adalah adanya konsistensi, komprehensif, dan akurat. Catatan keperawatan akan lebih focus dan relevant, dan pengkajian akan terorganisasi dan lengkap. System dokumentasi keperawatan harus mudah digunakan untuk mendapatkan informasi klinik. Penelitian yang dilakukan oleh Detwiller, Maureen (2006) didukung oleh pernyataan Helleso and Ruland menyimpulkan bahwa kemampuan pengguna untuk mengakses informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak jauh dan kemampuan untuk melihat arus informasi dari system dokumentasi elektronik. 96 % partisipan menyetujui penggunaan system dokumentasi elektronik untuk kesinambungan perawatan.
Efek system elektronik ini terhadap beban kerja ditunjukkan secara berbeda oleh beberapa penelitian. Pabst, Scherubel, dan Minnick (1996) dalam Detwiller, Maureen (2006) menemukan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Pryor (1989) dalam Detwiller, Maureen (2006) menemukan peningkatan dalam penggunaan computer dapat menurunkan waktu perawatan langsung terhadap pasien. Saarinen dan Aho (2005) dalam Detwiller, Maureen (2006) melaporkan peningkatan dalam dokumentasi dengan system elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian . Detwiller, Maureen.(2006) menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan system dokumentasi elektronik.
Kesiapan perawat sebagai pengguna system ini harus diperhatikan, baik dari pengetahuan maupun kemauan untuk menggunakannya. Semua perawat harus mempunyai motivasi dan kemauan yang sama untuk menggunakan dan mengembangkan system dokumentasi yang baru. Beberapa perawat menggunakan teknologi sepenuhnya, sedangkan yang lainnya masih ada yang menyalin kedalam kertas setelah melakukan perawatan pada pasien. Hal ini menunjukkan bahwa penerimaan perawat terhadap teknologi dokumentasi keperawatan masih berbeda.
Pembuatan Electronis Nursing Documentations system
Penelitian mengenai pembuatan dokumentasi elektronik yang komprehensif dan akurat masih dilakukan. Sistem yang akan dibuat sebaiknya mudah digunakan dan dapat mendukung informasi kolaboratif. Sistem informasi ini juga diharapkan mampu mencerminkan karakteristik pekerjaan perawat. Studi di Findlandia mengevaluasi penggunaan salah satu system dokumentasi keperawatan. Hasil penelitian evaluasi system ini menunjukkan bahwa system ini mendukung untuk penyimpanan data dan dokumentasi, tapi kurang mendukung dalam komunikasi dan kerjasama antar petugas kesehatan. Gambaran system ENDs di Findlandia dapat dilihat digambar 1 berikut ini:
Sebuah sistem informasi International Clasification for nursing practice (ICPN) yang digunakan dalam penelitian Cho, insook dan Park, Hyeoun (2003) yang menggunakan windows 2000. Didalamnya terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Dapat dilihat di gambar 2 sebelah kanan merupakan menu pencarian. Menu ini berisi klasifikasi, manajenen, feedback dari user dan menu administrator.
Sistem ini dirancang agar pengguna dapat membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep. Saat kita akan memasukkan kalimat keluhan pasien, misal ada edema pada ekstremitas bawah kiri, pengguna dapat mencari kata edema pada kolom pencarian kemudian menambahkan posisi adanya edema. Langkah selanjutnya adalah menyimpan kalimat yang kita simpan. Kalimat yang telah kita simpan dapat dimunculkan kembali dan dirubah untuk posisi ekstremitasnya.
Sistem aplikasi ini dikembangkan untuk mendukung dokumentasi keperawatan. Layar menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, table ringkasan tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
Pengguna dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Pengguna juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
Hambatan yang mungkin muncul adalah saat pelitah system, dimana fasilitator mungkin kurang memahami proses keperawatan. Hal ini akan menghambat pemahaman pengguna mengenai pemakaian system tersebut.
Kesimpulan
Penggunaan system dokumentasi keperawatan secara elektronik memberikan manfaat bagi perawat dan pasien. Beban kerja perawat akan berkurang karena tidak perlu banyak menulis, sedangkan bagi pasien akan mendapatkan lebih banyak waktu untuk mendapatkan asuhan. Sistem dokumentasi yang dibuat sebaiknya lebih mudah dan tidak perlu membuat perawat banyak menulis. Contoh sistem diatas membantu perawat tidak perlu menulis lengkap kalimat yang diinginkan. Perawat cukup menulis kata kunci dan menamahkan atau merubah dengan kata yang diinginkannya.
Daftar Pustaka
Nursalam. (2008). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan. Jakarta: Salemba medika
http://www.kompasiana.com/ikawaties/perkembangan-tekhnologi-keperawatan-sistem-dokumentasi-keperawatan-secara-elektronik_552fcc316ea834a93f8b457b
